De acordo com estudo do Laboratório de Emergências Clínicas, a Pontuação Nacional de Aviso Precoce (NEWS, na sigla em inglês) teve desempenho satisfatório no prognóstico de óbito hospitalar, infecção bacteriana precoce e internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes com COVID-19
Por Marília Carrera
Gráfico com as curvas ROC para os desempenhos dos escores SIRS, qSOFA e NEWS no prognóstico de óbito hospitalar dos pacientes com COVID-19 no Departamento de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). No caso do estudo do LIM 51, a sensibilidade corresponde à probabilidade do óbito hospitalar ou outro desfecho desfavorável ocorrer entre as pessoas que têm COVID-19 enquanto a especificidade corresponde à probabilidade do óbito hospitalar ou outro desfecho desfavorável não ocorrer entre as pessoas que não têm COVID-19. A sensibilidade da Pontuação Nacional de Aviso Precoce (NEWS, na sigla em inglês) se destaca em comparação com as sensibilidades dos outros dois escores.
Pesquisadores do Laboratório de Emergências Clínicas (LIM 51) avaliaram o desempenho dos escores Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS, na sigla em inglês), Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos Rápida (qSOFA, na sigla em inglês) e Pontuação Nacional de Aviso Precoce (NEWS, na sigla em inglês) no prognóstico de sepse dos pacientes com COVID-19 no Departamento de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
A análise estatística dos dados do estudo “Performance of NEWS, qSOFA, and SIRS scores for assessing mortality, early bacterial infection, and admission to ICU in COVID-19 patients in the emergency department”, publicado em Frontiers in Medicine em março de 2022, apontou que os escores SIRS, qSOFA e NEWS tiveram desempenho insatisfatório no prognóstico de sepse, mas que o escore NEWS teve desempenho satisfatório no prognóstico de óbito hospitalar, infecção bacteriana precoce e internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes com COVID-19 em estado grave.
“SIRS, qSOFA, e NEWS são escores clínicos que avaliam a gravidade dos pacientes a partir do exame físico realizado por enfermeiros ou médicos treinados. Eles são ferramentas úteis no departamento de emergência, porque, com exceção do SIRS, não demandam exames complementares para a pontuação”, afirma Júlio Alencar, um dos autores do artigo. “Quanto mais alterado o exame físico, ou seja, quanto maior a frequência cardíaca, a frequência da respiração ou a temperatura corporal, por exemplo, maiores as pontuações e, potencialmente, mais grave o estado do paciente”.
Os autores escreveram que o conceito de sepse é recente, tendo sido atualizado algumas vezes nos últimos anos. Em 1991, uma conferência de consenso definiu a sepse como uma resposta inflamatória sistêmica. O diagnóstico de sepse se baseava em pelo menos dois de quatro critérios da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), incluindo leucocitose (aumento no número dos leucócitos, células de defesa que combatem alergias e infecções no organismo), taquicardia, taquipneia ou temperatura corporal anormal.
Em 2016, outra conferência de consenso definiu a sepse como uma disfunção orgânica representada por pelo menos dois pontos na Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos Rápida (SOFA), que originou a Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos Rápida (qSOFA, na sigla em inglês). Entretanto, recentemente, estudos sobre escores clínicos com base em exames físicos mostraram que o desempenho da Pontuação Nacional de Aviso Precoce (NEWS, na sigla em inglês) tem sido superior ao desempenho dos outros dois escores no prognóstico de sepse.
Os autores estipularam SIRS positivo igual ou superior a 2 pontos, qSOFA positivo igual ou superior a 2 pontos e NEWS de alto risco igual ou superior a 4 pontos. No prognóstico de sepse, 55% dos pacientes com COVID-19 tiveram SIRS positivo, 33%, qSOFA positivo, e 81% NEWS de alto risco. No prognóstico de óbito hospitalar, 46% dos pacientes com COVID-19 tiveram SIRS positivo, 32%, qSOFA positivo, e 43%, NEWS de alto risco. No prognóstico de infecção bacteriana precoce, 62% dos pacientes com COVID-19 tiveram SIRS positivo, 66%, qSOFA positivo, e 61%, NEWS de alto risco.
“O estudo corrobora o papel do NEWS como ferramenta de triagem para pacientes em estado grave nos departamentos de emergência. O NEWS tem sido cada vez mais validado, com superioridade em relação ao SIRS e ao qSOFA”, explica Alencar. “Lembrando que o protocolo sepse da unidade de emergência referenciada do HCFMUSP utiliza o NEWS na triagem dos pacientes com infecção desde 2019. Os pacientes com NEWS de alto risco são encaminhados para a sala de emergência imediatamente, onde recebem cuidados críticos como os pacientes com AVC [Acidente Vascular Cerebral] e trauma, por exemplo”.
Os autores contabilizaram 3.021 pacientes diagnosticados com COVID-19 no Departamento de Emergência do HCFMUSP entre março e agosto de 2020. Todos os pacientes eram adultos, com 61,6 anos de idade, em média, e mais da metade dos pacientes eram do sexo masculino. O intervalo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a hospitalização foi de 8 dias, em média. O tempo médio de hospitalização foi de 14 dias, em média. O diagnóstico de COVID-19 consistiu em pelo menos um resultado positivo do teste de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR, na sigla em inglês) a partir do swab de nasofaringe ou das secreções bronquiais. Os casos graves de COVID-19 corresponderam aos pacientes com saturação de oxigênio abaixo de 90%, sinais clínicos de pneumonia ou taxa de respiração maior que 30 respirações por minuto.
Dos 2.473 pacientes com dados suficientes para o cálculo e, consequentemente, a comparação entre os escores SIRS, qSOFA e NEWS, 77% tiveram internação na UTI e 39% tiveram óbito hospitalar. Os fatores ligados ao óbito hospitalar envolveram câncer, imunossupressão, sexo masculino e uso de esteroides enquanto os fatores ligados à internação na UTI envolveram anticoagulação, diálise, doença cardiovascular, imunossupressão, terapia suplementar de oxigênio. Dos 1.190 pacientes com culturas coletadas, 62% tiveram infecção bacteriana precoce. Os agentes bacterianos mais comuns incluíram Staphylococcus aureus, em 112 culturas coletadas, Candida albicans, em 109 culturas coletadas, e Pseudomonas aeruginosa, em 78 culturas coletadas. Não houve fatores ligados à infecção bacteriana precoce.
BANCO DE DADOS
Para o maior estudo sobre o desempenho dos escores SIRS, qSOFA e NEWS no prognóstico dos pacientes com COVID-19 no Departamento de Emergência da literatura médica até então, os autores acessaram após autorização do Comitê de Ética e Pesquisa, o banco de dados com informações de pacientes com COVID-19 atendidos no HCFMUSP. O maior complexo hospitalar da América Latina, o HCFMUSP conta com cerca de 4 milhões de atendimentos ambulatoriais, 80 mil hospitalizações e 2.400 leitos. O HCFMUSP se tornou referência no atendimento de casos graves de COVID-19, o que possibilitou a estruturação de um banco de dados extenso com informações sobre pacientes com infecção severa pelo SARS-CoV-2. Sob a direção de Geraldo Bussatto, a plataforma selecionada para a coleta dos dados disponíveis para as pesquisas realizadas pelos LIM foi a REDCap.
“Com a criação da base de dados contendo as informações de todos os pacientes diagnosticados com COVID-19 atendidos no HCFMUSP, vários grupos de pesquisa se mobilizaram”, conta Heraldo Possolo de Souza, líder do LIM 51. “No LIM 51, focamos na análise dos pacientes atendidos no Departamento de Emergência. Publicamos uma série de artigos sobre a COVID-19 em periódicos internacionais renomados anteriormente, mas o banco de dados acrescentou uma outra dimensão às nossas pesquisas a partir de então”.
A primeira pesquisa realizada pelo LIM 51 utilizando o banco de dados do HCFMUSP se referiu ao prognóstico dos pacientes com diagnóstico clínico compatível com COVID-19, mas resultado negativo do teste de RT-PCR. De acordo com o estudo “Distinct outcomes in COVID-19 patients with positive or negative RT-PCR test”, publicado na Viruses em janeiro de 2022, apesar dos pacientes com resultado negativo no teste de RT-PCR morrerem mais na comparação com os pacientes com resultado positivo no teste de RT-PCR no começo da doença, as taxas de mortalidade se equivalem depois de duas semanas de hospitalização.
Já a pesquisa seguinte realizada pelo LIM 51 utilizando o banco de dados do HCFMUSP se referiu ao melhor momento para a intubação orotraqueal (IOT) dos pacientes com COVID-19 com insuficiência respiratória. Segundo estudo “Timing to intubation COVID-19 patients: can we put it off until tomorrow”, publicado na Healthcare em janeiro 2022, o risco de complicações e, consequentemente, óbito hospitalar é maior quando o procedimento é postergado.
“As nossas publicações recentes demonstram o poder dos grandes bancos de dados. A nossa instituição se uniu no combate à COVID-19, permitindo que os nossos pesquisadores pudessem trabalhar com enormes quantidades de informações”, pontua Souza. “É importante que sigamos este exemplo de colaboração daqui em diante para que possamos criar outros grandes bancos de dados com outras doenças. Assim, nossos pesquisadores estarão sempre à frente nas descobertas científicas”.
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